Actualización de las indicaciones del uso de la radioterapia de intensidad modulada en el Instituto Nacional de Cancerología. Protocolo clínico informado en la evidencia / Updating the indications for the use of Intensity-Modulated Radiation Therapy in the Instituto Nacional de Cancerología - Colombia. Clinical protocol reported in the evidence

Resumen Antecedentes: La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una técnica avanzada que se usa ampliamente a nivel mundial; sin embargo, su uso adecuado en nuestro país requiere ser revisado. Objetivo: Actualizar un protocolo clínico (PC) basado en evidencia que contiene las indicaciones clínicas para la utilización de la técnica IMRT en el tratamiento de las patologías oncológicas tratadas más frecuentemente en el servicio de oncología radioterápica del Instituto Nacional de Cancerología (INC) - Colombia. Métodos: La elaboración de este documento fue realizada por un equipo multidisciplinario empleando un manual nacional para el desarrollo de PC. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura, seguido por la selección de los artículos relevantes y su evaluación utilizando las herramientas apropiadas. La evidencia fue resumida, contextualizada y empleada para generar las recomendaciones mediante un consenso formal tipo RAND/UCLA. Resultados: Se generaron indicaciones para el uso de la IMRT en pacientes con alguno de los siguientes tipos de cáncer: próstata y pene, cabeza y cuello, piel, sistema nervioso central, mama, sarcomas de tejidos blandos, pulmón, gastrointestinal, ginecológico y urgencias oncológicas. Conclusiones: En el periodo 2014 a 2017 ha surgido escasa evidencia sobre el impacto de la IMRT en desenlaces relacionados con la supervivencia y la calidad de vida y por tanto el uso de la IMRT sigue siendo en pacientes seleccionados.

Abstract Background: Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT) is an advanced technique which has been put into service in several clinical settings around the world; however, its proper use in Colombia requires to be revisited. Aim: To update an evidence-based clinical care protocol (CCP) that contains clinical recommendations for using IMRT in order to treat the most common oncological malignancies seen in the Radiotherapy Unit of the Instituto Nacional de Cancerología - Colombia. Methods: The elaboration of this CCP was undertaken by a multidisciplinary team who abided by a domestic CCP-development handbook. Briefly, a systematic search of literature was conducted; afterwards, relevant papers were selected and evaluated using appropriate appraisal tools; finally, evidence was summarized, contextualized, and used for generating the recommendations through a formal consensus approach (RAND/UCLA). Results: We established a handful of recommendations for using the IMRT technique in patients with any of the following types of cancer: prostate & penis, head & neck, skin, central nervous system, breast, soft tissue sarcoma, lung, gastrointestinal, and gynecologic, as well as oncologic emergencies. Conclusions: During the period 2014 - 2017, few evidence has emerged about the impact of IMRT on outcomes related to survival and quality of life; therefore, IMRT use still remains in selected patients.

Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología / Salvage radiotherapy for prostate-specific antigen relapse after radical prostatectomy for prostate cancer: experience at the Instituto Nacional de Cancerología

Objetivo: describir la experiencia con radioterapia de salvamento en pacientes que presentaron recaída bioquímica, posterior a una prostatectomía radical, en el Instituto Nacional de Cancerología (INC). Métodos: estudio observacional retrospectivo tipo serie de casos. Se recolectaron los casos atendidos entre 2003 y 2007. Se describió la información mediante estadística descriptiva, empleando frecuencias relativas, así como medidas de tendencia central y de dispersión. Se describió la supervivencia libre de enfermedad. Resultados: un total de 40 pacientes que recibieron radioterapia de salvamento por recaída bioquímica fueron incluidos. La recaída posprostatectomía se presentó antes de dos años en el 65% de los pacientes. La mediana de PSA prerradioterapia en el presente estudio fue de 0,9 ng/ml. El 87,5% de los pacientes fueron tratados con radioterapia conformacional 3D. El 97,5% de los pacientes recibieron una dosis total de 66 Gy. La supervivencia libre de enfermedad según la clasificación de riesgo de la enfermedad fue de 2,29 años, con una mediana de seguimiento de 28,5 meses. Dos pacientes presentaron recaída bioquímica posterior a la radioterapia de salvamento. Conclusiones: la radioterapia de salvamento se muestra como una intervención apropiada en pacientes con cáncer de próstata que presentaron recaída bioquímica después de prostatectomía radical; el 94% de los pacientes tratados con radioterapia de rescate en el INC entre 2003 y 2007 están libres de recaída.

Objective: To describe a National Cancer Institute (NCI) study on rescue radiotherapy carried out among patients who had biochemical relapse following radical prostatectomy. Methods: A retrospective, observational study was performed on cases treated from 2003 to 2007; descriptive statistics, using relative frequency as well as measures of central tendency and dispersion, were used to analyze information. Disease free survival was described. Results: A total of 40 patients who underwent rescue radiotherapy for biochemical relapse were included in the study. Post-prostatectomy relapse occurred within 2 years in 65% of patients. Median pre-radiotherapy PSA was 0.9ng/ml. 3D conformational radiotherapy was used to treat 87.5% of cases; 97.5% of patients received a total dose of 66 Gy. In accordance with disease risk classification, disease free survival was 2.29 years, with 28.5 months median follow-up. Two patients had biochemical relapse following rescue radiotherapy. Conclusions: Rescue radiotherapy has been shown to be an appropriate intervention for prostate cancer patients with biochemical relapse following radical prostatectomy; 94% of patients treated with rescue radiotherapy at the NCI from 2003 to 2007 are relapse free.

Supervivencia en pacientes con cáncer de mama temprano tratadas con cirugía conservadora asociada a radioterapia en el Instituto Nacional de Cancerología / Survival in patients with early breast cancer treated with conservative surgery and radiotherapy at the National Cancer Institute of Colombia

Objetivo: Evaluar los resultados de pacientes con cáncer temprano de mama tratadas con cirugía conservadora y teleterapia en el servicio de radioterapia entre 2003 y 2004. Métodos: Serie de casos secuencial retrospectiva. Se realizó un análisis descriptivo aplicando medidas resumen y métodos de supervivencia. Resultados: Se incluyó a 75 pacientes con cáncer de mama temprano tratadas con cirugía conservadora asociada a teleterapia. La supervivencia global a 5 años fue del 92,9%; la supervivencia libre de recaída locorregional, del 88,4%; y la supervivencia libre de enfermedad, del 79,8%. La mayoría de las pacientes eran mayores de 50 años, posmenopáusicas, con tumores moderadamente diferenciados, de tipo ductal infiltrante y expresión de receptores hormonales. La mayoría de ellas no recibieron neoadyuvancia, y fueron tratadas con un vaciamiento axilar de más de 10 ganglios, márgenes de resección mayores a 1 cm y adyuvancia con quimioterapia y hormonoterapia. Pocas pacientes recibieron manejo radioterápico supraclavicular; la mayoría recibieron sobreimpresión. Dentro de los factores pronósticos se encontraron los receptores hormonales y la razón ganglionar. Conclusión: El cáncer de mama es la primera causa de incidencia y la segunda causa de mortalidad por cáncer entre las mujeres colombianas. La cirugía conservadora de mama asociada a radioterapia es el estándar actual de tratamiento en pacientes con cáncer temprano. Aunque las cifras de supervivencia global y libre de enfermedad son similares a las reportadas, la supervivencia libre de recaída locorregional resulta inferior. Se recomienda considerar los receptores como factor pronóstico para recaída locorregional y garantizar márgenes de sección libres de compromiso tumoral.

Objective: To evaluate the results of patients with early breast cancer treated with conservative surgery and teletherapy in the Department of Radiotherapy at the National Cancer Institute (NCI) between 2003 and 2004. Methods: Research was based upon a retrospective sequential case study. Descriptive analysis included the application of summarized measurement and survival methods. Results: Seventy-five patients with early breast cancer treated with conservative surgery in combination with teletherapy were included in the study. Overall survival at five years was 92.9%, loco-regional relapse free survival was 88.4%, and disease free survival was 79.8%. Most patients were over 50, postmenopausal, with moderately differentiated tumors of infiltrating ductal carcinoma and hormone receptor expression. The majority did not receive neoadjuvant therapy, had axilliary dissection on more than 10 lymph nodes with resection margins greater than one centimeter and adjuvant chemo and radiotherapy. A few patients underwent the majority received overpressing. Hormone receptors and the nodal region were included among prognostic factors. Conclusion: Although the overall survival and disease free rates were similar to those reported elsewhere; loco-regional relapse free survival turned out to be lower. We recommend considering receptors as loco-regional prognosisfactors and that tumor-free margin sections be assured in surgery.

Overview of brachytherapy resources in Latin America: a patterns-of-care survey.

PURPOSE: Relatively little is known about available resources and patterns of practice for brachytherapy (BT) in Latin America. To rectify this situation, we performed a patterns-of-care survey whose aim was to assess the human and material resources available for BT in Latin America and document current clinical practices. METHODS AND MATERIALS: A total of 392 radiotherapy (RT) centers located in 17 Latin American countries were asked to complete an online survey that included detailed questions about BT practices, facilities, and staffing. The study was coordinated through central offices located in Spain and Peru. National coordinators were appointed to manage the survey in each individual country. RESULTS: Overall, 77 of the 392 institutions (20%) completed the questionnaire. Of the 14 countries with at least one response, the participation rate was 35% (77 of 223 RT centers). The average number of patients (RT+BT) per center was 917. The mean number of BT patients per center increased by 46% (from 105 to 153 patients) from 2002 to 2007. Gynecologic localizations (endometrium, cervix, and vagina) accounted for 95% of treatments, and the uterine cervix was the most common tumor site (75% of all treatments). CONCLUSIONS: In Latin America, BT is most commonly used to treat gynecologic tumors, particularly of the cervix. Relatively few interventions were performed for breast and prostate. This was the first study of its kind in this region and should be repeated periodically.

Supervivencia en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado tratadas con radioterapia posterior a mastectomía en el Instituto Nacional de Cancerología / Locally advance breast cancer survival after radiotherapy following mastectomy at the National Cancer Institute of Colombia

Objetivo: evaluar los resultados del manejo de pacientes con cáncer localmente avanzado de mama tratadas con mastectomía y teleterapia en el servicio de radioterapia del Instituto Nacional de Cancerología entre los años 2003 y 2004. Métodos: serie de casos secuencial retrospectiva. Se emplearon frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión. Se hizo un análisis de supervivencia libre de recaída locorregional, libre de enfermedad y global aplicando el método de Kaplan-Meyer y la regresión de Cox. Resultados: se identificaron 174 pacientes en su mayoría con tumores ductales, con compromiso ganglionar y expresión de receptores hormonales. El tratamiento se realizó con quimioterapia, seguida de mastectomía, vaciamiento axilar, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia adyuvante en la mayoría de casos. La supervivencia libre de recaída locorregional a cinco años fue de 88.,8%, la supervivencia libre de enfermedad fue de 63,3% y la supervivencia global fue de 84,4%. Conclusión: los datos de supervivencia libre de recaída locorregional son similares a los reportados en la literatura. La reconstrucción mamaria se asoció con un aumento en el peligro de recaída locorregional. La razón ganglionar fue un factor pronóstico relevante para supervivencia global, libre de enfermedad y libre de recaída local y regional, mientras que el grado tumoral fue un factor pronóstico relevante en supervivencia global y libre de enfermedad.

Objective: To evaluate survival after treatment with mastectomy and teletherapy for locally advance breast cancer at the National Cancer Institute of Colombia. Methods: A case serie analysis was conducted. Frequencies and measures of central tendency were applied. Locoregional relapse free survival, disease free survival and overall survival were determined with Kaplan-Meyer and Cox regression analyses. Results: 174 patiens were included. Most of the patients corresponded to ductal tumors with positive axillary nodes and hormone receptors. The treatment was neoadjuvant chemotherapy, mastectomy, axillary nodes resection, radiotherapy, and adjuvant hormone therapy. The 5-years locoregional relapse free survival was 88.8%, disease free survival was 63.3%, and overall survival 84.4%. Conclusions: The results are similar to previous reports. Breast reconstruction was associated with a greater chance of locoregional relapse. The node rate is a relevant predictor for overall survival, disease free survival, and locoregional relapse free survival, and tumor grade for the former two.

Supervivencia en pacientes con metástasis cerebrales tratados con radioterapia holoencefálica en el Instituto Nacional de Cancerología / Survival in patients with brain metastases treated with whole brain radiotherapy at the Instituto Nacional de Cancerología

Objetivo: Describir la supervivencia global de pacientes con metástasis cerebrales tratados con radioterapia holoencefálica en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) en el periodo 2004-2006. Métodos: Se incluyeron todos los pacientes con metástasis cerebrales tratados con radioterapia holoencefálica en el periodo descrito. Se emplearon frecuencias y medidas de tendencia central y dispersión para resumir las variables categóricas y numéricas, respectivamente. El análisis de supervivencia se realizó con el método de Kaplan-Meyer. Resultados: Se trataron 109 pacientes en el período descrito. Se logró actualizar el estado vital de 85 pacientes (80%). La mediana de seguimiento fue de 2,76 meses. Se documentaron 78 muertes; la mediana de supervivencia fue de 5,2 meses y la probabilidad acumulada de supervivencia global a un año fue de 25,5%. El análisis de Kaplan-Meyer demostró que el índice de Karnofsky, la presencia de metástasis extracraneales, el tipo de lesión y la clasificación según el análisis recursivo fragmentario son factores pronósticos significativos. La mediana de supervivencia global para la clase I fue de 7,2 meses; para la clase II, 6,9 meses, y para la clase III, 1,8 meses. Conclusión: Los resultados de supervivencia global en el INC son similares a los reportados en la literatura internacional en las clases I y III, mientras que fueron superiores en la clase II.

Objective: To describe the overall survival among patients with brain metastases treated with whole brain radiation therapy at the Instituto Nacional de Cancerología (INC) during 2004-2006. Methods: A survival study was conducted. All patients with brain metastases treated with whole brain radiotherapy were included. Frequencies, central tendency, and dispersion measures were used to describe discrete and continuous variables. Survival analysis was performed by the Kaplan-Meyer method. Results: 109 patients were included and the vital status was updated in 85 patients (80%). The median follow-up time was 2.76 months. 78 deaths were observed; the median survival time was 5.2 months and the cumulated one-year overall survival 25.5%. Karnofsky index, extra-cranial metastases, type of lesion, and recursive partitioning analysis (RPA) were significant prognostic factors. The overall median survival for recursive partitioning analysis class I was 7.2 months; class II 6.9 months; class III 1.8 months. Conclusion: Overall survival INC are similar than previous international series for RPA class I and III, while it was better in RPA class II.

El refuerzo de radioterapia después de cirugía conservadora en cáncer de mama localmente avanzado / Radiotherapy Boost Following Conservative Surgery for Locally Advanced Breast Cancer

En países en vías de desarrollo, el cáncer de mama se presenta en estados localmente avanzados en la mitad de los casos. El manejo de estas pacientes se hace a partir de la combinación de quimioterapia, cirugía y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante posibilita la cirugía conservadora con relativa frecuencia, aunque esta aproximación terapéutica no se considera todavía una práctica estándar. No hay recomendaciones claras acerca del uso del refuerzo con radioterapia en este escenario. Se realizó una búsqueda de literatura relevante en Medline. La mayoría de artículos correspondieron a series de casos. La supervivencia libre de recaída loco-regional entre pacientes tratadas con quimioterapia neoadyuvante, cirugía conservadora y radioterapia sobre campos tangenciales asociada a un refuerzo localizado sobre el lecho tumoral es buena. El refuerzo se administró de manera sistemática a todas las pacientes sin considerar factores pronósticos diferentes del estado localmente avanzado. Aunque la evidencia no es de primer nivel, permite recomendar el uso sistemático del refuerzo en pacientes con tumores localmente avanzados de mama tratados con cirugía conservadora.

Nearly half of breast cancer patients in developing countries present with a locally advanced cancer. Treatment is centered on a multimodal approach based on chemotherapy, surgery and radiotherapy. The growing use of neoadjuvant chemotherapy has led to a more conservative surgical approach; nonetheless, it is not yet considered as a standard. There are no clear recommendations on the use of a radiotherapy boost in such situation. A Medline search was developed. Most articles are retrospective series. Survival free of locoregional relapse in patients treated with neoadjuvant chemotherapy, breast conserving surgery and radiotherapy is good. All articles described a boost administered to nearly all patients without regard to their prognostic factors, given that a locally advanced tumor is already considered as a poor prognostic factor. Even tough the poor level of evidence, a recommendation can be made: radiotherapy boost should be administered to all patients with locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and breast conserving surgery.